distosia

BAB I

PENDAHULUAN

1.1          Latar belakang

Persalinan normal suatu keadaan fisiologis, normal dapat berlangsung sendiri tanpa intervensi penolong. Kelancaran persalinan tergantung 3 faktor ”P” utama yaitu kekuatan ibu (power), keadaan jalan lahir (passage) dan keadaan janin (passanger). Faktor lainnya adalah psikologi ibu (respon ibu ), penolong saat bersalin, dan posisi ibu saat persalinan. Dengan adanya keseimbangan atau kesesuaian antara faktor-faktor “P” tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.Bila ada gangguan pada satu atau lebih faktor “P” ini, dapat terjadi kesulitan atau gangguan pada jalannya persalinan.Kelambatan atau kesulitan persalinan ini disebut distosia.Salah satu penyebab dari distosia karena adalah kelainan jalan lahir lunak seperti vulva, vagina, serviks dan uterus.Distosia berpengaruh buruk bagi ibu maupun janin. Pengenalan dini dan penanganan tepat akan menentukan prognosis ibu dan janin.

Data dari Reproductive Health Library menyatakan terdapat 180 sampai 200 juta kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian maternal akibat komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian tersebut adalah perdarahan 24,8%, infeksi dan sepsis 14,9%, hipertensi dan preeklampsi/eklampsi 12,9%, persalinan macet (distosia) 6,9%, abortus 12,9%, dan sebab langsung yang lain 7,9%.

Seksio sesarea di Amerika Serikat dilaporkan meningkat setiap tahunnya, Pada tahun 2002 terdapat 27,6 % seksio sesarea dari seluruh proses kelahiran. Dari angka tersebut, 19,1% merupakan seksio sesarea primer. Laporan American College of Obstretician and Gynaecologist (ACOG) menyatakan bahwa seksio sesarea primer terbanyak pada primigravida dengan fetus tunggal, presentasi vertex, tanpa komplikasi. Indikasi primigravida tersebut untuk seksio sesarea adalah presentasi bokong, preeklampsi, distosia, fetal distress, dan elektif. Distosia merupakan indikasi terbanyak untuk seksio sesarea pada primigravida sebesar 66,7%. Angka ini menunjukkan peningkatan dibandingkan penelitian Gregory dkk pada 1985 dan 1994 masing-masing 49,7% dan 51,4% distosia menyebabkan seksio sesarea.

Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan persalinan ini menurut ACOG dibagi menjadi 3 yaitu kelainan kekuatan (power), kelainan janin (passenger), dan kelainan jalan lahir (passage). Panggul sempit (pelvic contaction) merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang akan menghambat kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul ibu yang biasa disebut dengan disproporsi sefalopelvik. Istilah disproporsi sefalopelvik muncul pada masa dimana indikasi utama seksio sesarea adalah panggul sempit yang disebabkan oleh rakhitis. Disproporsi sefalopelvik sejati seperti itu sekarang sudah jarang ditemukan, umumnya disebabkan oleh janin yang besar.3
Berdasarkan uraian di atas maka kami perlu menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan pada disproporsi sefalopelvik sebagai salah satu penyebab distosia penting dimiliki oleh dokter.

1.2       Rumusan masalah

Bagaimanakah gambaran asuhan keperawatan pada distosia dengan tumor dan kelainan lain jalan lahir?

1.3      Tujuan penelitian

       Tujuan Umum

Untuk mengetahui gambaran asuhan keperawatan  pada klien dengan distosia tumor dan kelainan lain jalan lahir

Tujuan khusus

1.    Mahasiswa mampu melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan kasus distosia tumor dan kelainan lain jalan lahir

2.    Mahasiswa mampu melakukan diagnose keperawatan pada klien dengan kasus distosia tumor dan kelainan lain jalan lahir

3.    Mahasiswa mampu merumuskan intervensi keperawatan pada klien dengan kasus distosia tumor dan kelainan jalan lahir

4.    Mahasiswa mampu melakukan implementasi keperawatan pada klien dengan kasus distosia tumor dan kelainan lain jalan lahir

5.    Mahasiswa mampu melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan kasus distosia tumor dan kelainan jalan lahir

1. 4      Manfaat

1.4.1  Manfaat Bagi Mahasiswa

Diharapkan mahasiswa mampu mengetahui tentang distosia tumor dan kelainan jalan lahir,patofisiologinya serta dapat memperkaya khasanah kajian keperawatan klinis

1.4.2  Manfaat Bagi Masyarakat

Dapat memberikan wawasan baru dan masukan kepada masyarakat tentang  distosia tumor dan kelainan lain jalan lahir serta sebagai suatu media penyembuhan, memberikan informasi dan wawasan baru bagi orang tua dan calon orang tua.

1.4.3  Manfaat Bagi Instistusi

Sebagai bahan bagi pembaca dan pihak-pihak yang berhubungan dengan penanganan distosia tumor dan kelainan lain jalan lahir. Selain itu juga diharapkan dapat menjadi referensi bagi penelitian selanjutnya.

1.4.4  Manfaat Bagi Keluarga

Dapat memberikan gambaran yang jelas mengenai dampak bagi ibu yang mengalami distosia tumor dan kelainan jalan lahir dan meningkatkan pengetahuan keluarga tentang pencegahan dan perawatan ibu yang mengalami distosia tumor dan kelainan lain jalan lahir.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1       Definisi

Distosia merupakan kesulitan dalam jalannya persalinan ( Rustam Muchtar, 1994).Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Distosia dapat disebabkan oleh kelainan pada servik, uterus, janin, tulang panggul ibu atau obstruksi lain di jalan lahir. Kelainan ini oleh ACOG dibagi menjadi tiga yaitu:

1. Kelainan kekuatan (power) yaitu kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif ibu.

a. Kelainan his : inersia uteri / kelemahan his

b. kekuatan mengejan yang kurang misalnya pada hernia atau sesak nafas.

2. Kelainan yang melibatkan janin (passenger), misalnya letak lintang, letak dahi, hidrosefalus.

3. Kelainan jalan lahir (passage), misalnya panggul sempit, tumor yang mempersempit jalan

Distosia didefinisikan sebagai persalinan yang panjang, sulit, atau abnormal yang timbul akibat berbagai kondisi yang berhubungan dengan 5 faktor persalinan.  Setiap keadaan berikut keadaan berikut dapat menyebabkan distosia :

1)  persalinan disfungsional akibat kontraksi uterus yang tidak efektif atau akibat upaya mengedan ibu ( Kekuatan/ Power )

2)  perubahan struktur pelvis (jalan lahir/ passage )

3)  sebab- sebab pada janin, meliputi kelainan presentasi maupun kelainan posisi, bayi besar dan jumlah bayi ( passanger )

4)  posisi ibu selama persalinan dan melahirkan

5)  Respon psikologis ibu selama persalinan yang berhubungan dengan pengalaman, persiapan, budaya dan warisannya, serta sistem pendukung.

Kelima faktor ini bersifat interdependen. Dalam mengkaji pola persalinan abnormal wanita, seorang bidan mempertimbangkan interaksi kelima faktor ini dan bagaimana kelima faktor tersebut mempengaruhi proses persalinan. Distosia diduga terjadi jika kecepatan dilatasi serviks, penurunan dan pengeluaran (ekspulsi) janin tidak menunjukan kemajuan, atau jika karakteristik kontraksi uterus menunjukan perubahan.

2.2       Anatomi fisiologi

1)  Pintu Atas Panggul

Pintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1, linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang. Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis.

Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.

Gambar 1. Diameter pada Pintu Atas Panggul

2)  Panggul Tengah (Pelvic Cavity)

Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.3,4

3)  Pintu Bawah Panggul

Pintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm). 4,5

2.3 Pathway

Primigravida usia tua, anemia,

salah pimpinan persalinan

Adanya tumor

Kelelahan otot uterus untuk mengejan

Kontraksi uterus kurang dari normal

Kelainan Jalan lahir

Kontraksi pevis

Disfungsi uterus, menghantarkan respond ke hipotalamus

KOntraksi uterus

	Dx: Nyeri

 

Defisiensipengetahuan

Perubahan Tonus Otot

 

Dx: Ansietas   dx:Resiko cidera maternal

Abnormalitas Pelvis Ibu

 

                                                      

DX: hipoksia pada janin

Persalinan Lama

DX: resti cidera pada janin

                                                 

                                                                                                                       

2.4 Jenis Distosia kelainan lain jalan lahir

 Distosia Karena Kelainan Vulva dan Vagina

1.Atresia vulva

Atresia vulva (tertutupnya vulva) ada yang bawaan dan ada yang diperoleh misalnya karena radang atau trauma. Atresia yang sempurna menyebabkan kemandulan dan yang menyebabkan distosia hanya atresia yang inkomplit.

2.  Edema vulva

Edema bisa timbul pada waktu kehamilan. Biasanya sebagai gejala pre-eklamsi akan tetapi dapat pula timbul karena sebab lain misalnya gangguan gizi atau malnutrisi atau pada persalinan yang lama. Edema dapat juga terjadi pada persalinan dengan dispoporsi sefalopelvik atau wanita mengejan terlampau lama (terus menerus), sedangkan kepala belum cukup turun. Hal itu mempersulit pemeriksaan dalam dan menghambat kemajuan persalinan yang akhirnya dapat menimbulakn kerusakan luas pada jalan lahir. Kelainan ini umumnya jarang merupakan rintangan bagi kelahiran pervaginam.

3. Stenosis vulva

Stenosis pada vulva biasanya terjadi sebagai akibat perlukaan dan radang, yang menyebabkan ulkus-ulkus dan yang sembuh dengan parut-parut dapat menimbulkan kesulitan, walaupun umumnya dapat diatasi dengan melakukan episiotomi yang cukup luas agar persalinan berjalan lancar. Penanganannya dengan melakukan sayatan median secukupnya untuk melahirkan kepala janin

4. Tumor vulva

Dapat berupa abses bartholini atau kista atau suatu kondilomata, tetapi apabila tidak terlalu besar tidak akan menghalangi persalinan.Kista kelenjar bartholinKista kelenjar bartholin merupakan bentuk radang menahun kelenjar bartholin. Abses kelenjar bartholin diserap isinya, sehingga tinggal kantung yang mengandung cairan yang disebut kista bartholin. Pengobatan kista bartholin adalah dengan mengangkat seluruh kista dan marsivialisasi. Operasi ini memerlukan keahlian sehingga perlu dilakukan di rumah sakit. 

5.   Stenosis vagina congenital

Stenosis vagina kogenital jarang terjadi.  Lebih sering ditemukan septum vagina yang memisahkan vagina secara lengkap atau tidak lengkap dalam bagian kiri dan bagian kanan. Septum lengkap adalah septum yang terbentang dalam seluruh vagina dari serviks sampai introitus vagina. Septum yang lengkap sangat jarang mengalami distosia, karena separuh vagina yang harus dilewati oleh janin biasanya cukup melebar baik untuk coitus maupun untuk lahirnya janin. Akan tetapi septum yang tidak lengkap kadang- kadang menghambat turunnya kepala janin pada persalinan dan harus dipotong terlebih dahulu. Stenosis dapat terjadi karena parut-parut akibat perlukaan dan radang. Pada stenosis vagina yang tetap kaku dalam kehamilan dan merupakan halangan untuk lahirnya janin, perlu dipertimbangkan seksio sesaria.

6.   Kista vagina

Kista vagina berasal dari duktus Gartner atau duktus Muller, biasanya berukuran kecil dan dapat menjadi besar sehingga bukan saja mengganggu coitus namun bisa juga menyulitkan persalinan. Letaknya lateral dalam vagina bagian proksimal, ditengah, distal dibawah orificium uretra eksternum. Isi kista adalah cairan jernih dan dindingnya ada yang sangat tipis ada pula yang agak tebal. Wanita tidak mengalami kesulitan waktu coitus dan persalinan, karena jarang sekali kista ini demikian besarnya sehingga menghambat turunnya kepala dan perlu di punksi, atau pecah akibat tekanan kepala. Bila kecil dan tidak ada keluhan dibiarkan tapi bila besar dilakukan pembedahan. Marsupialisasi sebaiknya 3 bulan setelah lahir.(Ilmu kebidanan, 2005)

Penanganan dalam kehamilan muda adalah di ekstirpasi setelah kehamilan 3-4 bulan. Dalam persalinan  yaitu jika kista berukuran kecil maka tidak akan menghalangi turunya kepala dan tidak mengganggu persalinan. Setelah 3 bulan pasca persalinan dilakukan ekstirpasi tumor. Bila besar dan menghalangi turunnya kepala, untuk mengecilkannya dilakukan aspirasi cairan tumor. (Sinopsis Obstetri Jilid 1,1998)Adakalanya pada kista terjadi peradangan, bahkan dapat pula terjadi abses. Biasanya abses akan pecah spontan bila ukuranya sudah besar. Apabila tidak, maka perlu dilakukan insisi. Terapi kista vagina pada umumnya tergantung pada besarnya, tempatnya dan saat ditemukannya. Kista kecil yang tidak melebihi buah duku biasanya tidak diketahui oleh penderita dan tidak perlu penanganan. Akan tetapi, kista yang besar dan disadari oleh wanita atau apabila disertai keluhan sebaiknya diangkat. Saat yang paling baik untuk pembedahan adalah diluar kehamilan. Dalam kehamilan tua atau apabila kista baru pertama kali diketahui sewaktu wanita dalam persalinan sikap konservatif lebih baik.

7.   Tumor vagina

Tumor vagina dapat merupakan rintangan bagi lahirnya janin pervaginam. Berupa kista gardner yang kalau besar dapat menghalangi jalannya persalinan. Adanya tumor vagina bisa pula menyebabkan persalinan pervaginam dianggap mengandung terlalu banyak resiko. Tergantung dari jenis dan besarnya tumor, perlu dipertimbangkan apakah persalinan dapat berlangsung pervaginam atau harus diselesaikan dengan seksio cesarea.

Distosia Karena Kelainan Serviks

Distosia serviks adalah terhalangnya kemajuan persalinan karena kelainan pada serviks uteri. Walaupun his normal dan baik, kadang-kadang pembukaan serviks macet karena ada kelainan yang menyebabkan serviks tidak mau membuka.Ada 4 jenis kelainan pada serviks uteri, yaitu:

1.Serviks kaku (rigid cervix = cervical rigidity).

Adalah suatu keadaan dimana seluruh serviks kaku. Keadaan ini sering dijumpai pada primigravida tua, atau karena adanya parut-parut bekas luka atau bekas luka infeksi atau pada karsinoma serviksis kejang atau kaku serviks dibagi 2 :

a.Primer karena takut atau pada primi gravida tua

b.Sekunder karena bekas luka-luka tau infeksi yang sembuh dan meninggalkan luka parut

Diagnosis

Diagnosis distosia persalinan karena serviks kaku dibuat bila terdapat his yang baik dan normal pada kala I disetai pembukaan, dan setelah dilakukan beberapa kali pemeriksaan dalam waktu tertentu. Juga pada pemeriksaan terasa serviks tegang dan kaku

Penanganan:

Bila setelah pemberian obat-obatan seperti valium dan petidin tidak merubah kekauan, tindakan kita melakukan seksio sesaria

2. Serviks gantung (hanging cervix)

Adalah suatu keadaan dimana ostium uteri eksternum dapat terbuka lebar, sedangkan ostium uteri internum tidak mau membuka. Serviks akan tergantung seperti corong. Bila dalam observasi keadaan tetap dan tidak ada kemajuan berkembang pembukaan ostium eksternum, maka pertolongan yang tepat adalah dengan seksio sesaria.

3.Serviks konglumer (conglumeratio cervix)

Adalah suatu keadaan dimana ostium uteri internum dapat terbuka sampai lengkap, sedangkan ostium uteri eksternum tidak mau terbuka.Keadaan ini sering dijumpai pada ibu hamil dengan prolaps uteri disertai servik dan porposi yang panjang (elongation services at portionis). Dalam hal ini servik menjadi tipis, namun ostium uteri eksternum tidak membuka atau hanya terbuka 5 cm

Penanganan

Penanganan tergantung pada keadaan turunnya kepala janin:

Coba lebarkan pembukaan ostium uteri eksternum secara digital atau memakai dilatatorb.Bila hal-hal diatas tidak berhasil atau tidak mungkin sebaiknya dilakukan seksio sesarea.

4.Edema serviks

Bila dijumpai edema yang hebat pada serviks dan disertai hematoma serta nekrosis, maka ini merupakan tanda adanya obstruksi. Bila syarat-syarat untuk ekstraksi vakum atau forsep tidak dipenuhi, lakukan seksio sesaria.

Diagnosa distosia serviks

1.    Dapat ditemukan melalui inspeksi atau sewaktu pemeriksaan bimanual

2.    His  baik tetapi pembukaan serviks tidak bertambah.

3.    Pemeriksaan dilakukan 2-3 kali antara1-2 jam.

secara umum dalam menangani distosia karena kelainan serviks adalah :

a)    Melakukan anamnesa yang lengkap

b)    Melakukan pemeriksaan fisik secara cermat dan menyeluruh

c)    Pada saat kehamilan melakukan ANC yang berkualitas. Pada kasus ini, memang belum dapat dideteksi secara dini.

d)    Melakukan pengkajian keadaan umum ibu dan janin ( TTV, His, DJJ, PD), bila saat melakukan pengkajian terdapat kelainan pada ibu dan janin, maka harus segera merujuk ke tempat pelayanan kesehatan yang lebih lengkap

e)    Memenuhi kebutuhan hidrasi, nutrisi, dan eliminasi

f)     Mengajarkan ibu teknik relaksasi

g)    Melakukan pengawasan persalinan dengan menggunakan partograf

h)    Melakukan kolaborasi dan rujukan bila terdapat kelainan.

Distosia Karena Kelainan Uterus

Uterus mempunyai peranan vital dalam proses reproduksi. Kelianan uterus, baik yang bawaan maupun yang diperoleh, dapat mengganggu lancarnya kehamilan dan persalinan.

1 Kelainan bawaan uterus

Uterus didelfis atau uterus dupleks separatus terjadi apabila kedua saluran muller berkembang sendiri- sendiri tanpa penyatuan sedikitpun, sehingga terdapat 2 korpus uteri, 2 serviks dan 2 vagina.

Uterus subseptus

terdiri atas 1 korpus uteri dengna septum tidak lengkap, 1 serviks dan 1 vagina ; kavum uteri kanan dan kiri terpisah secra tidak lengkap. Pada uterus bikornis unikollis pemisahan korpus uteri sebelah kanan dan sebelah kiri lebih jelas lagi; serviks uteri tetap menjadi satu.

Uterus  arkuatus

hanya mempunyai cekungan di fundus uteri. Kelainan ini paling ringan sifatnya dan paling sering dijumpai.

Uterus bikornis

unilateral rudimentarus terdiri atas 1 uterus dan disampingnya terdapat tanduk lain yang sangat terbelakang perkembangnnya.

Uterus unikornis

terdiri atas 1 uterus dan 1 serviks yang berkembang dari 1 saluran Muller, kanan atau kiri. Saluran lain yang tidak berkembang sama sekali. Sering kelainan ini disertai pula oleh tidak berkembangnya saluran kencing secara unilateral. Jalannya partus pada kelainan bawaan uterus umumnya kurang lancar, karena his kurang baik. Mungkin fungsi uterus kurang baik karena miometrium tidak normal akibat perkembangan uterus yang tidak wajar. Kala pembukaan berlangsung lama dengan segala akibat yang kurang baik bagi ibu dan anak. Kelainan letak terutama letak lintang pada uterus arkuatus dan uterus subseptus, menyebabkan resiko bagi ibu dan anak lebih tinggi. Biasanya indikasi seksio sesaria baru timbul apabila partus sudah berlangsung, kecuali apabila kelainan bawaan uterus yang dianggap tidak memungkinkan partus pervaginam dengan cukup aman diketahui sebelumnya, misalnya dengan histerogram

Diagnosis

Untuk membuat diagnosis kadang- kadang mudah  juga sukar. Anamnesis abortus habitualis dan beberapa partus prematurus bersama- sama dengan histerogram membantu ke arah diagnosis yang tepat. Sayang sekali banyak diagnosis baru dapat dibuat pada waktu partus, saat plasenta dikeluarkan secara manual atau ketika seksio sesarea. Diagnosis yang pasti hanya mungkin dengan histerografi atau dengan USG.

Penanganan

Apabila kehamilan mencapai 36 minggu atau lebih dan persalinannya berlangsung lancar, maka partus spontan dapat diharapkan. Jikalau ada indikasi, maka partus diakhiri dalam kala II.melakukan kolaborasi dan rujukan dalam menangani hal ini. Apabila partus tidak maju setelah ibu diberikan uterotonika, sebaiknya dilakukan seksio sesarea.

Prognosis

Seperti telah disebut di atas prognosis baik pada kelainan bawaan uterus yang ringan. Partus prematurus terjadi 2- 3 kali lebih sering, disertai angka kematian perinatal antara 15- 30 %. Frekuensi abortus sangat tinggi.

Kelainan Letak Uterus

Uterus yang hamil tua letaknya tidak di tengah, akan tetapi biasanya membengkok dengan sumbunya ke kanan (lateroflexiodextra ). Hal ini tidak disertai gejala- gejala klinis.

Anteversio Uteri

Kelainan letak uterus ke depan dijumpai pada perut gantung (abdomen pendulum) dan setelah operasi ventrofiksasio. Perut gantung terdapat pada multipara karena melemahnya dinding perut, terutama multipara yang gemuk. Uterus membengkok ke depan sedemikian rupa, sehingga letak fundus uteri dapat lebih rendah daripada simfisis. Wanita mengeluh tentang rasa nyeri di perut bawah dan pinggang bawah, menderita intertrigo di lipatan kulit, dan kadang- kadang varises atau edema di vulva. Selain itu perut gantung menghalangi masuknya kepala kedalam panggul, sehingga sering terjadi kelainan letak anak, seperti letak sungsang dan letak lintang. Dalam persalinan kala 1 pembukaan serviks kurang lancar karena tenaga his salah arah, serviks terdorong ke sakrum. Karena sumbu uterus tidak sesuai dengan sumbu jalan lahir, maka bagian janin terendah masih tinggi tidak mungkin memasuki pintu atas panggul, dan bagian terendah yang sebagian sudah melewati pintu atas panggul terdorong ke arah promontorium atau sakrum, sehingga sulit untuk turun lebihlanjut. Akan tetapi, sekali bagian terendah itu masuk di dalam panggul, persalinan selanjutnya akan berlangsung dengan lancar. Pemakaian ikat  perut yang kencang, seperti korset dan angkin atau bengkung, sehingga perut bawah kosong, dapat mengurangi penderitaan. Menjelang persalinan wanita disuruh tidur terlentang terus menerus untuk memperbesar kemungkinan masuknya kepala kedalam panggul dan mencegah terjadinya kelainan letak janin pada saat- saat terakhir kehamilan. Karena perut gantung menyebabkan banyak kesulitan dalam persalinan, maka pimpinan partus harus mendapat perhatian khusus. Setiap ada his, fundus uteri didorong ke atas supaya tenaga his terarah lebih baik sampai bagian terendah masuk betul di dalam panggul. Kelemahan dinding perut menyebabkan tenaga meneran kurang sempurna, sehingga partus kala II perlu diakhiri dengan forseps atau ekstraktor vakum. Ventrofiksasio untuk memperbaiki retrofleksi uteri untuk sekarang sudah tidak dilakukan lagi, karena wanita yang menjadi hamil setelah pembedahan itu mengalami banyak kesulitan, baik dalam kehamilan maupun persalinan. Bagian uterus yang melekat pada dinding depat uterus dan bagian dibawahnya tidak mengikuti perkembangan membesarnya rahim, sehingga uterus  bagian atas diregangkan  lebih  dari pada  biasa, serviks ditarik keatas, sehingga kadang- kadang portio letaknnya lebih tinggi dari pada promontorium. Sering terjadi ketuban pecah dini dan kepala tidak turun. Ruptur uteri merupakan bahaya yang mengancam apabila persalinan tidak lekas diakhiri dengan SC.

Retrofleksio uteri

Retrofleksio uteri tidak selalu menyebabkan keluhan. Kadang- kadang menyebabkan kemandulan, karena kedua tuba tertekuk atau terlipat, sehingga patensi kurang juga karena ostium uteri eksternum tidak tetap bersentuhan dengan air mani sewaktu dan setelah persetubuhan

Apabila wanita menjadi hamil, biasanya kopus uteri  naik ke atas sehingga lekukan uterus berkurang. Selanjutnya uterus yang hamil lebih tua keluar dari panggul dan kehamilan berlangsung terus sampai cukup bulan. Kadang- kadang hal itu tidak terjadi dan uterus gravidus yang bertumbuh terus pada sewaktu- waktu terkurung dalam ronga panggul (retrofleksio uteri gravidi inkarserata ). Terkurungnya uterus dapat disebabkna oleh uterus yang tertahan oleh perlekatan- perlekatan atau oleh sebab lainya yang tidak diketahui.

Keluhan muncul pada kehamilan diatas 16 minggu, dimana uterus hamil mengisi rongga panggul. Portio tertarik ke atas dan leher uretra ikut tertarik. Kemudian uterus yang menjadi lebih besar menekan urethra pada sympisis dan rektum pada sakrum. Dengan demikian dapat diterangkan gejala- gejala kelainan miksi dan defekasi, seperti retensio urin, iskuria, paradoksa (air kencing menetes dengan kandung kencing penuh ), dan kadang- kadang retensio alvi. Diagnosis biasanya tidak sulit, apalagi jika wanita hamil 16 minggu mengeluh tentang iskuria paradoksa. Satu- satunya kesalahan yang dapat dibuat adalah apabila kandung kencing yang penuh dan tegang disangka uterus gravidus.  Terdapat empat kemungkinan dari kehamilan :

a)    Koreksi spontan : dimana pada kehamilan 3 bulan korpus dan fundus naik masuk kedalam rongga perut.

b)    Abortus : hasil konsepsi terhenti berkembang dan keluar, karena sirkulasi terganggu. Adanya gangguan sirkulasi dalam uterus dan panggul dengan peredaran kedalam decidua.

c)    Koreksi tidak sempurna : dimana bagian yang melekat tetap tertinggal, sedangkan bagian uterus yang hamil naik masuk kedalam rongga perut disebut retrofleksi uteri gravidi partialis. Kehamilan dapat mencapai cukup bulan, atau dapat terjadi abortus, partus prematurus, terjadinya kesalah letak, dan bersalin biasa.

RUGI (Retrofleksio Uteri Gravidi Inkarserata)Penanganan bila tidak terjadi perlekatan dapat dilakukan : 1.Posisi digital jika perlu dalam narkose 2.Koreksi dengan posisi genu-pektoral selama 3×15 perhari atau langsung koreksi melalui vagina dengan 2 jari mendorong korpus uteri kearah atas keluar rongga atas panggul.3.Posisi trendelenberg dan istirahat.4.Reposisi operatif.Inkarserasi uterus didalam panggul jarang terjadi, akan tetapi bila terjadi akan menimbulkan gejala-gejala yang nyata, dengan atau tanpa kateterisasi dapat terjadi sistitis, bahkan inkarserasi dapat menyebabkan perdarahan dan gangren kandung kencing. Terapi RUGI biasanya tidak sulit, asal saja keadaan itu tidak disebabkan oleh perlekatan. Setelah kateterisasi wanita diletakkan dalam posisi lutu-bahu: dengan 2 jari melalui vagina, korpus uteri didorong perlahan-lahan ke luar rongga panggul. Setelah koreksi wanita ditidurkan dalam letak trendelenberg untuk mencegah kembalinya uterus kedalam panggul. Kadang-kadang uterus kembali kedalam posisi semula, sehingga menyebabkan keluhan lagi. Dalam hal demikian kateterisasi dan reposisi perlu diulang dan dipasang pessarium atau tampon vaginam yang mengisi seluruh pelvis minor. Setelah 2-4 hari uterus telah menjadi lebih besar dan apabila tampon diangkat, maka uterus tidak bisa masuk lagi kedalam rongga panggul. Jarang sekali sampai diperlukan penarikan serviks kebawah dengan cunam serviks dalam usaha reposisi. Dalam hal ini diperlukan anastesi.

Prolapsus Uteri

Turunnya uterus dari tempat yang biasa disebut desensus uteri dan ini dibagi dalam tiga tingkat :

a)  Tingkat I Apabila serviks belum keluar dari vulva

b)  Tingkat II Apabila serviks sudah keluar dari vulva, akan tetapi korpus uteri belum keluar.

c)  Tingkat III Apabila korpus uteri sudah berada diluar vulva.Kehamilan dapat terjadi pada prolapsus uteri tingkat I dan II dengan lanjutnya kehamilan korpus uteri naik keatas dan bersama dengan itu serviks tertarik pula ke atas. Apabila uterus yang makin lama makin besar tetap di dalam panggul pada suatu waktu timbul gejala- gejala :

1)    Inkarserasi dalam kehamilan 16 minggu dan kehamilan akan berakhir dengan keguguran.

2)    Kehamilan dapat berlangsung sampai aterm

3)    Persalinan dapat berjalan dengan lancar namun sesekali terjadi kesulitan pada kala I dan kala II yaitu pembukaan berjalan pelan dan tidak sampai lengkap. Bila ada indikasi penyelesaian dapat dikerjakan insisi Duhrssen dan janin dilahirkan dengan ekstraksi vakum dan forseps.

4)    Koreksi prolaps dengan jalan operasi dilakukan setelah tiga bulan melahirkan.

Distosia karena Tumor Rahim

Mioma Uteri dan Kehamilan Frekuensi mioma uteri sekitar 1%, biasanya dijumpai mioma yang kecil, namun bisa juga dengan mioma yang besar.

Pengaruh kehamilan dan persalinan pada mioma uteri:

1)  Cepat bertambah besar, mungkin karena pengaruh hormon estrogen yang meningkat dalam kehamilan.Tumor tumbuh lebih cepat dalam kehamilan akibat hipertropi dan edema, terutama dalam bulan-bulan pertama (pengaruh hormonal). Setelah kehamilan 4 bulan tumor tidak bertambah besar lagi

2)  Degenerasi merah dan degenerasi karnosa tumor tejadi lebih lunak, berubah bentuk,dan berwarna merah. Bila terjadi gangguan sirkulasi sehingga terjadi perdarahan. Perubahan ini menyebabkan rasa nyeri diperut yang disertai gejala-gejala rangsangan peritoneum dan gejala-gejala peradangan.

3)  Mioma subserosum yang bertangkai oleh desakan uterus yang membesar atau setelah bayi lahir, terjadi torsi (terpelintir) pada tangkainya, yang menyebabkan gangguan sirkulasi dan nekrosis pada tumor. Wanita hamil merasakan nyeri yang hebat pada perut (abdomen akut).

4)  Mioma yang lokasinya dibelakang, dapat terdesak kedalam kavum douglas dan terjadi inkarserasi.

Pengaruh mioma pada kehamilan dan persalinan:

a)    Subfertil (agak mandul) sampai (mandul), dan kadang-kadang hanya punya anak satu

b)    Sering terjadi abortus

c)    Terjadi kehamilan letah janin dalam rahim

d)    Distosia tumor yang menghalangi jalan lahir

e)    inersia uteri kala I dan kala II6.Atonia uteri setelah pasca persalinan, perdarahan banyak7.Kelainan letak plasenta 8.Plasenta sukar lepas (retensio plasenta)

Diagnosis

Diagnosis mioma uteri dalam kehamilan biasanya tidak sulit, walaupun kadang- kadang dibuat kesalahan. Terutama kehamilan kembar, tumor ovarium, dan uterus didelfis dapat menyesatkan diagnosis. Ada kalanya mioma besar teraba seperti kepala janin, sehingga kehamilan tunggal disangka kehamilan kembar; atau mioma kecil disangka bagian kecil janin. Dalam persalinan mioma lebih menonjol waktu ada his sehingga mudah dikenal.

Penanganan

1.   Pada umumnya bersifat konservatif, kecuali bila ada indikasi yang mendesak seperti terjadinya abdomen akut karena torsi pada tangkai tumor

2. Pada distosia karena mioma dilakukan seksio cesaria–Bila partus berjalan biasa, mioma didiamkan selama masa nifas kecuali ada indikasi akut abdomen.–Operasi pengangkatan tumor secepatnya dilakukan setelah 3 bulan pasca persalinan.–Mioma yang tidak begitu besar, kadang- kadang dalam masa nifas akan mengecil sendiri sehingga tidak memerulukan tindakan operatif.Kelainan lain pada jalan lahir lunak yang mengganggu persalinan

Distosia Karena Kelainan Panggul

Dapat berupa :

1)  Kelainan bentuk panggul yang tidak normal gynecoid, misalnya panggul jenis
Naegele, Rachitis, Scoliosis, Kyphosis, Robert dan lain-lain.

2)  Kelainan ukuran panggul.Panggul sempit (pelvic contaction). Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1 – 2 cm kurang dari ukuran yang normal.

Distosia Karena Panggul Sempit

Distosia Kesempitan Pintu Atas Panggul

a.      Pengertian

Pintu atas panggul di anggap sempit apabila conjugate vera kurang dari 10 cm atau kalau conjugate transfersa kurang dari  12 cm

Konjugata vera dilalui oleh diameter biparietalis yang ±9,5 cm dan kadang-kadang mencapai 10 cm. Oleh karena itu, sudah jelas bahwa konjugata vera yang kurang dari 10 cm dapat menimbulkan kesulitan dan kesukaran bertambah lagi jika kedua ukuran pintu atas panggul, yaitu diameter antero posterior maupun diameter transversa sempit.

b.      Etiologi

1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan

a. Panggul sempit seluruhnya : semua ukuran panggul sempit

b. Panggul picak : ukuran muka belakang sempit, ukuran melintang biasa.

c. Panggul sempit picak : semua ukuran kecil, tetapi ukuran muka belakang lebih sempit.

d. Panggul corong : pintu atas panggul biaasa, pintu bawah panggul sempit.

e. Panggul belah : simfisis terbuka.

2. Kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya

a. Panggul rakhitis : panggul picak, panggul sempit, seluruh panggul sempit picak

b. Panggul osteomalasia : panggul sempit melintang

c. Radang artikulasi sakroiliaka : panggul sempit miring

.

3. Kelainan panggul disebabkan kelainan tulang belakang

a. Kifosis di daerah tulang pinggang menyebabkan panggul corong.

b. Skoliosis di daerah tulang punggung menyebabkan panggul sempit miring.

4. Kelainan panggul disebabkan kelainan anggota bawah :

a. Koksitis

b. Luksasi

c. Atrofi

c.  Pengaruh Panggul Sempit

1.      Pada Kehamilan

a)  Dapat menimbulkan retrofexio uteri gravidi incarcerata.

b)  Karena kepala tidak dapat turun, terutama pada primigravida fundus lebih tinggi daripada biasa dan menimbulkan sesak napas atau gangguan peredaran darah.

c)  Kadang-kadang fundus menonjol ke depan hingga perut menggantung.

d)  Perut yang menggantung pada seorang primigravida merupakan tanda panggul sempit (abdomen pendulum).

e)  Kepala tidak turun ke dalam rongga panggul pada bulan terakhir.

f)   Dapat menimbulkan letak muka, letak sungsang, dan letak lintang.

g)  Biasanya anak seorang ibu dengan panggul sempit lebih kecil daripada ukuran bayi (rata-rata).

2.      Pada Persalinan

a. Persalinan lebih lama dari biasa :

1. Karena gangguan pembukaan

2. Karena banyak waktu dipergunakan untuk mulase kepala anak.

Kelainan pembukaan dapat terjadi karena ketuban pecah sebelum waktunya karena bagian depan kurang menutup pintu atas panggul, selanjutnya setelah ketuban pecah kepala tidak dapat  menekan pada serviks karena tertahan pada pinntu atas panggul.

b. Pada panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi, misalnya :

1)    Pada panggu picak sering terjadi letak defleksi supaya diameter bitemporalis dapat melalui konjugata vera yang sempit itu.

2)    Asinklitismus sering juga terjadi, yang dapat diterangkan dengan "knopfloch mechanismus" (mekanisme lubang kancing).

3)    Bila seluruh panggul sempit kepala anak mengadakan hiperfleksi supaya ukuran-ukuran kepala yang melalui jalan lahir sekecil-kecilnya.

4)    Pada panggul sempit melintang, sutura sagitalis akan masuk pintu atas panggul dalam jurusan muka belakang (positio occipitalis directa) pintu atas panggul.

c.   Dapat terjadi ruptura uteri jika his menjadi terlalu kuat dalam usaha mengatasi rintangan yang ditimbulkan oleh panggul yang sempit.

d.   Sebaliknya, jika otot rahim menjadi lebih lelah karena rintangan oleh panggul sempit, dapat terjadi infeksi intrapartum. Infeksi ini tidak saja membahayakan ibu, tetapi juga dapat menyebabkan kematian anak di dalam rahim. Kadang-kadang karena infeksi kemudian dapat terjadi timpania uteri atau physometra.

e.   Terjadinya fistel, yaitu tekanan yang lama pada jaringan yang dapat menimbulkan iskemi yang menyebabkan nekrosis.

f.    Ruptura simfisis (simfisiolisis) dapat terjadi bahkan kadang-kadang ruptura dari artikulasi sakroiliaka

g.   Paresis kaki dapat timbul karena tekanan dari kaki kepala pada urat-urat saraf di dalam rongga panggul, yang paling sering terjadi ialah kelumpuhan nervus peroneus.

3. Pengaruh Pada Anak

a)    Partus yang lama misalnya yang lebih lama lebih dari 20 jam  atau kala II  yang lebih  dari 3 jam sangat menambah kematian perinatal apalagi kalau ketuban pecah sebelum waktunya.

b)    Moulage yang kuat dapat menimbulkan perdarahan otak, terutama kalau diameter bipariental kurang dari ½ cm.  selain dari itu mungkin pada tengkorak terdapat tanda tanda tekanan, terutama pada bagian yang melalui promotorium (os pariental).

d.Persangkan Panggul Sempit

1)    Pada primipara kepala anak belum turun setelah minggu ke-36.

2)    Pada primipara ada perut menggantung.

3)    Pada multipara persalinan yang dulu-dulu sulit.

4)    Ada kelainan letak pada hamil tua.

5)    Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dan lain-lain).

6)    Tanda Osborn positif.

e.Penanganan

Penanganan Panggul sempit dapat dilakukan dengan persalinan percobaan, yaitu: percobaan untuk melakukan persalinan  pervaginam pada wanita wanita dengan panggul yang relative sempit. Persalinan percobaan hanya dapat dilakukan pada letak belakang kepala, jadi tidak di lakukan pada letak sungsang, letak dahi, letak muka atau kelainan letak lainnya.Persalinan percobaan dapat dimulai  pada permulaan persalinan  dan berakhir setelah kita mendapat keyakinan bahwa  persalinan tidak dapat berlangsung pervaginam atau setelah anak lahir pervaginam.Persalinan percobaan dikatakan berhasil apabila anak lahir pervaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstrasi (forceps atau vakum) dan anak serta ibu dalam keadaan baik.

Distosia Kelainan Bidang Tengah Panggul

a.Pengertian

Adalah bidang tengah pangul terbentang antara pinggir bawah symphysis dan spina ischiadica  yang menyentuh  sacrum  dekat pertemuan antara sacral  ke 4 dan ke 5.
 Ukuran terpenting dalam bidang tengah panggul, adalah:

a)    Diameter transversa ( diameter antar spina)     10½ cm.

b)    Diameter anteroposterior dari pinggir bawah sympisis ke pertemuan antara sacral ke 4 dan 5 adalah 11½ cm

c)    Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antar spina ke pertemuan sacral 4 dan 5 adalah 5 cm.Ukuran bidang tengah panggul tidak dapat di peroleh dengan cara klinis, tapi harus di ukur dengan rontgen, tetapi kita dapat menduga kesempitan bidang  tengah panggul jika,Spina ischiadika sangat menonjol,Dinding samping panggul konvergen,Kalau diameter antar tuber ischiadika 8½ cm atau kurang

b. Etiolgi

1)    Penyakit tulang seperti rachitis

2)    Tumor pada tulang panggul

3)    Trauma panggul

c. Pengaruh

Kesempitan bidang tengah panggul dapat menimbulkan gangguan putaran paksi jika diameter antar kedua spina ≤ 9 cm sehingga kadang-kadang diperlukan seksio sesarea.

d. Penanganan

Jika persalinan berhenti  karena kesempitan bidang tengah panggul maka baiknya di pergunakan ekstrasi vacuum, karena ekstrasi forceps kurang memuaskan berhubung forcep memperkecil ruangan jalan lahir.

Kesempitan Pintu Bawah Panggul

a.    Pengertian

Kesempitan pintu bawah panggul adalah  jika diameter transversa dan diameter sagitalis posterior kurang dari 15cm , maka sudut arkus  pubis mengecil pula sehingga timbul kemacetan pada jalan lahir ukuran biasa Ukuran  pentig dalam pintu bawah panggul

a)  Diameter transversa 11 cm

b)  Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum 11½ cm

c)  Diameter sagitalis posterior dari pertengahan antar tuberum ke uung os sacrum 7½ cm

Pintu bawah panggul dikatakan sempit jika jarak antara tuber os ischii 8 cm atau kurang.Jika jarak inti berkurang, dengan sendirinya arkus pubis meruncing.Oleh karena itu, besarnya arkus pubis dapat dipergunakan untuk menentukan kesempitan pintu bawah panggul.

Jika segitiga depan dibatasi oleh arkus pubis, segitiga belakang tidak mempunyai batas tulang sebelah samping.

Oleh karena  itu, jelaslah bahwa jika jarak antarkedua tuberisiadika sempit, kepala akan dipaksa keluar ke sebelah belakang dan mungkin  tidaknya persalinan bergantung pada besarnya segitiga belakang. Lahirnya kepala pada segitiga yang belakang biasanya menimbulkan robekan perineum yang besar.

Menurut Thoms distosia dapat terjadi jika jumlah ukuran antar kedua tuber ischii dan diameter sagitalis posterior < 15 cm (normal 11 cm + 7,5 cm = 18,5 cm).

Jika pintu bawah panggul sempit, biasanya bidang tengah panggul juga sempit.Kesempitan pintu bawah panggul dapat menyebabkan gangguan putaran paksi.Kesempitan pintu bawah panggul jarang memaksa kita melakukan seksio sesarea, yang dapat diselesaikan dengan forseps dan dengan episiotomi yang cukup luas.

b. Etiologi

Adanya kelainan pada jaringan keras/ tulang panggul, atau kelainan padajaringan lunak panggul

c. Pengaruh

a.    Pada ibu

1)    Persalinan akan berlangsung lama

2)    KPD

3)    Tali pusat menumbung

4)    Rupture uteri

b.    Pada Janin

1)    Infeksi intra partal

2)    Kematian janin intra partal

3)    Perdarahan intracranial

4)    Caput sucsedenum

5)    Sefalohematom

d. Penanganan

Persalinan dapat dilakukan dengan pervaginam dengan ekstrasi forcep atau dilakukan dengan melakukan episiotomy dengan robekan yang cukup besar

Distosia Kelainan Jalan Lahir Lunak

Adalah kelainan serviks uteri, vagina, selaput dara dan keadaan lain pada jalan lahir yang menghalangi lancarnya persalinan.

1.   Distosia Servisis

Adalah terhalangnya kemajuan persalinan disebabkan kelainan pada servik uteri. Walaupun harus normal dan baik, kadang-kadang permukaan servik menjadi macet karena ada kelainan yang menyebabkan servik tidak mau membuka.Ada 4 jenis kelainan pada servik uteri :

a. Servik kaku (rigid cervix)

b. Servik gantung (hanging cervix)

c. Servik konglumer (conglumer cervix)

d. Edema servik

2. Kelainan selaput dara dan vagina

a. Selaput dara yang kaku, tebal

Penanganannya : dilakukan eksisi selaput dara (hymen)

b.    Septa vagina

1.Sirkuler
2.Anteris posterior

Penanganan :Dilakukan eksisi sedapat mungkin sehingga persalinan berjalan
Lancar,Kalau sulit dan terlalu lebar, dianjurkan untuk melakukan sectio
Cesaria

3. Kelainan – kelainan lainnya

a)    Tumor-tumor jalan lahir lunak : kista vagina ; polip serviks, mioma uteri, dan sebagainya.Kandung kemih yang penuh atau batu kandung kemih yang besar.

b)    Rectum yang penuh skibala atau tumor.

c)    Kelainan letak serviks yang dijumpai pada multipara dengan perut gantung.

d)    Ginjal yang turun ke dalam rongga pelvis.Kelainan-kelainan bentuk uterus : uterus bikorvus, uterus septus,uterus arkuatus dan sebagainya.

2.5  KOMPLIKASI DISTOSIA

Komplikasi Maternal

a)     Perdarahan pasca persalinan

b)     Fistula Rectovaginal

c)     Simfisiolisis atau diathesis, dengan atau tanpa “transient femoral neuropathy”

d)     Robekan perineum derajat III atau IV

e)     Rupture Uteri

f)      Infeksi sampai sepsis

g)     Dehidrasi, syock, kegagalan fungsi organ-organ

h)     Robekan jalan lahir

i)       Robekan pada buli-buli, vagina, uterus dan rectum

Komplikasi Fetal

a)      Brachial plexus palsy

b)      Fraktura Clavicle

c)      Kematian janin

d)      Hipoksia janin , dengan atau tanpa kerusakan neurololgis permanen

e)      Fraktura humerus

f)       Gawat janin dalam rahim sampai meninggal

g)      Lahir dalam asfiksia berat sehingga dapat menimbulkan  cacat otak menetap

h)      Trauma persalinan, fraktur clavicula, humerus, femur

2.6  Manifestasi Klinis

a.    Ibu

1.    Letih

2.    Gelisah

3.    Hipertermi

4.    Nadi dan pernafasan cepat

5.    Odema pada vulva dan servik

6.    Bisa jadi ketuban berbau

7.    Ibu sering bertanya

b.    Janin

1.    DJJ cepat dan tidak teratur

2.    Posisi kelahiran kurang sempurna

3.    Obstruksi jalan nafas akibat plasenta

4.    Iritasi kulit bayi

2.7 Penatalaksanaan

1.      Seksio sesarea

Seksio sesarea dapat dilakukan secar elektif atau primer, yakni sebelum persalinan mulai atau pada awal persalinan, dan secara sekunder, yakni sesudah persalinan berlangsung selama beberapa waktu.

Seksio sesarea elektif direncanakan lebih dahulu dan dilakukan pada kehamilan cukup bulan karena kesempitan panggul yang cukup berat, Selain itu seksio tersebut diselenggarakan pada kesempitan ringan apabila ada faktor-faktor lain yang merupakan komplikasi, seperti primigrvida tua, kelainan letak janin yang tidak dapat diperbaiki, kehamilan pada wanita yang mengalami masa infertilitas yang lama, penyakit jantung dan lain-lain.

Seksio sesarea sekundar dilakukan karena persalinan percobaan dianggap gagal, atau karena timbul indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin, sedang syarat-syarat untuk persalinan per vaginam tidak atau belum dipenuhi.

2.      Persalinan percobaan

Setelah pada panggul sempit berdasarkan pemeriksaan yang teliti pada hamil tua diadakan penilaian tentang bentuk serta ukuran-ukuran panggul dalam semua bidang dan hubungan antara kepala janin dan panggul, dan setelah dicapai kesimpulan bahwa ada harapan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginam dengan selamat, dapat diambil keputusan untuk menyelenggarakan persalinan percobaan. Dengan demikian persalinan ini merupakan suatu test terhadap kekuatan his dan daya akomodasi, termasuk moulage kepala janin, kedua faktor ini tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung selama beberapa waktu.Pemilihan kasus-kasus untuk persalinan percobaan harus dilakukan dengan cermat, janin harus berada dalam presentasi kepala dan tuanya kehamilan tidak lebih dari 42 minggu. Karena kepala janin bertambah besar serta lebih sukar mengadakan moulage, dan berhubung dengan kemungkinan adanya disfungsi plasenta, janin mungkin kurang mampu mengatasi kesukaran yang dapat timbul pada persalinan percobaan. Perlu disadari pula bahwa kesempitan panggul dalam satu bidang, seperti pada panggul picak, lebih menguntungkan daripada kesempitan dalam beberapa bidang. Ada beberapa hal yang perlu diperhatikan, yaitu:

1. Pengawasan terhadap keadaan ibu dan janin. Pada persalinan yang agak lama perlu dijaga agar tidak terjadi dehidrasi dan asidosis.
2. Pengawasan terhadap turunnya kepala janin dalam rongga panggul. Karena kesempitan pada panggul tidak jarang dapat menyebabkan gangguan pada pembukaan serviks.
3. Menentukan berapa lama partus percobaan dapat berlangsung

3.      Simfisiotomi

Simfisotomi ialah tindakan untuk memisahkan tulang panggul kiri dari tulang panggul kanan pada simfisis agar rongga panggul menjadi lebih luas. Tindakan ini tidak banyak lagi dilakukan karena terdesak oleh seksio sesarea. Satu-satunya indikasi ialah apabila pada panggul sempit dengan janin masih hidup terdapat infeksi intrapartum berat, sehingga seksio sesarea dianggap terlalu berbahaya.

4.      Kraniotomi

Pada persalinan yang dibiarkan berlarut-berlarut dan dengan janin sudah meninggal, sebaiknya persalinan diselesaikan dengan kraniotomi dan kranioklasi. Hanya jika panggul demikian sempitnya sehingga janin tidak dapat dilahirkan dengan kraniotomi, terpaksa dilakukan seksio sesarea.

 Penatalaksanaan keperawatan

1.    Penanganan Umum

a.    Nilai dengan segera keadaan umum ibu dan janin

b.    Posisikan ibu

c.    Lakukan penilaian kondisi janin : DJJ

d.    Kolaborasi dalam pemberian :

·         Infus RL dan larutan NaCL isotanik (IV)

·         Berikan analgesiaberupa tramandol/ peptidin 25 mg (IM) atau morvin 10 mg (IM)

2.    Perbaiki keadaan umum

a.    Dukungan emosional dan perubahan posisi

b.    Berikan cairan

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DISTOSIA

A.     Pengkajian

1.    Identitas Klien:

Yang perlu dikaji nama,umur,alamat,kepercayaan yang di anut,pendidikan kemudian identitas penanggung jawab,pekerjaan.

2.    Keluhan utama:  kaji adanya nyeri, atau adanya luka

3.    Riwayat Kesehatan Dahulu  :

Yang perlu dikaji pada klien, biasanya klien pernah mengalami distosia sebelumnya, biasanya ada penyulit persalinan sebelumnya seperti hipertensi, anemia, panggul sempit, biasanya ada riwayat DM, biasanya ada riwayat kembar dll.

4.    Riwayat Kesehatan Sekarang:

Biasanya dalam kehamilan sekarang ada kelainan seperti : Kelainan letak janin (lintang, sunsang dll) apa yang menjadi presentasi dll.

5.    Riwayat Kesehatan Keluarga :

Apakah dalam keluarga ada yang menderita penyakit kelainan darah, DM, eklamsi dan pre eklamsi

6.    Pemeriksaan Fisik

a.    Kepala, rambut tidak rontok, kulit kepala bersih tidak ada ketombe

b.    Mata , Biasanya konjungtiva anemis

c.    Thorak, Inpeksi pernafasan : Frekuensi, kedalam, jenis pernafasan, biasanya ada bagian paru yang tertinggal saat pernafasan

d.    Abdomen , : Kaji his (kekuatan, frekuensi, lama), biasanya his kurang semenjak awal persalinan atau menurun saat persalinan, biasanya posisi, letak, presentasi dan sikap anak normal atau tidak, raba fundus keras atau lembek, biasanya anak kembar/ tidak, lakukan perabaab pada simpisis biasanya blas penuh/ tidak untuk mengetahui adanya distensi usus dan kandung kemih.

e.    Vulva dan Vagina, : Lakukan VT : biasanya ketuban sudah pecah atau belum, edem pada vulva/ servik, biasanya teraba promantorium, ada/ tidaknya kemajuan persalinan, biasanya teraba jaringan plasenta untuk mengidentifikasi adanya plasenta previa

f.     Panggul, : Lakukan pemeriksaan panggul luar, biasanya ada kelainan bentuk panggul dan kelainan tulang belakang

B. Diagnosa Keperawatan

a.    Gangguan rasa nyaman : nyeri b/d tekanan kepala pada servik, partus lama, kontraksi tidak efektif

b.    Resiko tinggi cedera janin b/d penekanan kepala pada panggul,partus lama,CPD

c.    Resiko tinggi kekurangan cairan b/d hipermetabolisme, muntah, pembatasan masukan cairan

d.    Resiko tinggi cedera maternal b/d kerusakan jaringan lunak karena persalinan lama

e.    Resiko tinggi infeksi b/d rupture membrane, tindakan invasive

f.     Cemas b/d persalinan lama

C.  Intervensi

No	Diagnosa	Tujuan&KH	Intervensi	rasional
1	nyeri b/d tekanan kepala pada servik, partus lama, kontraksi tidak efektif DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsumakan dan minum	Tujuan : Kebutuhan rasa nyaman terpenuhi/ nyeri berkurang Kriteria :    a.           Klien tidak merasakan nyeri lagi b.           Klientampak rilek c.            Kontraksi uterus efektif d.           Kemajuan persalinan baik	1.    Tentukan sifat, lokasi dan durasi nyeri, kaji kontraksi uterus, hemiragic dan nyeri tekan abdomen 2.    Kaji intensitas nyeri klien dengan skala nyeri 3.    Kaji stress psikologis/ pasangan dan respon emosional terhadap kejadian 4.    Berikan lingkungan yang nyaman, tenang dan aktivitas untuk mengalihkan nyeri, Bantu klien dalam menggunakan metode relaksasi dan jelaskan prosedur 5.    Kuatkan dukungan social/ dukungan keluarga 6.    Kolaborasi : Berikan narkotik atau sedative sesuai instruksi dokter	Rasional :  Membantu dalam mendiagnosa dan memilih tindakan, penekanan kepala pada servik yang berlangsung lama akan menyebabkan nyeri Rasional : Setiap individu mempunyai tingkat ambang nyeri yang berbeda, denga skala dapat diketahui intensitas nyeri klien Rasional : Ansietas sebagai respon terhadap situasi darurat dapat memperberat derajat ketidaknyamanan karena sindrom ketegangan takut nyeri Rasional :Teknik relaksasi dapat mengalihkan perhatian dan   mengurangi rasa nyeri Rasional : Dengan kehadiran keluarga akan membuat klien nyaman, dan dapat mengurangi tingkat kecemasan dalam melewati persalinan, klien merasa diperhatikan dan perhatian terhadap nyeri akan terhindari Rasional : Pemberian narkotik atau sedative dapat mengurangi nyeri. Siapkan untuk prosedur bedah bila diindikasikan

2

Resiko tinggi cedera janin b/d penekanan kepala pada panggul, partus lama, CPD

Tujuan : Cedera pada janin dapat dihindari Kriteria : a.       DJJ dalam batas normal b.       Kemajuan persalinan baik

1.     Melakukan manuver Leopold untuk menentukan posis janin dan presentasi 2.     Dapatkan data dasar DJJ secara manual dan atau elektronik, pantau dengan sering perhatikan variasi DJJ dan perubahan periodic pada respon terhadap kontraksi uterus 3.     Catat kemajuan persalinan 4.     Infeksi perineum ibu terhadap kutil vagina, lesi herpes atau rabas klamidial 5.     Catat DJJ bila ketuban pecah setiap 15 menit 6.     Posisi klien pada posisi punggung janin

Rasional : Berbaring tranfersal atau presensasi bokong memerlukan kelahiran sesarea. Abnormalitas lain seperti presentasi wajah, dagu, dan posterior juga dapat memerlukan intervensi khusus untuk mencegah persalinan yang lama Rasional :  DJJ harus direntang dari 120-160 dengan variasi rata-rata percepatan dengan variasi rata-rata, percepatan dalam respon terhadap aktivitas maternal, gerakan janin dan kontraksi uterus. Rasional :  Persalinan lama/ disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat menimbulkan masalah kelelahan ibu, stress berat, infeksi berat, haemoragi karena atonia/ rupture uterus. Menempatkan janin pada resiko lebih tinggi terhadap hipoksia dan cedera Rasional :  Penyakit hubungan kelamin didapat oleh janin selama proses melahirkan karena itu persalinan sesaria dapat diidentifikasi khususnya klien dengan virus herpes simplek tipe II Rasional : Perubahan pada tekanan caitan amnion dengan rupture atau variasi deselerasi DJJ setelah robek dapat menunjukkan kompresi tali pusat yang menurunkan transfer oksigen kejanin Rasional :Meningkatkan perfusi plasenta/ mencegah sindrom hipotensif telentang

4	Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan DO/DS: - Insomnia - Kontak mata kurang - Kurang istirahat - Berfokus pada diri sendiri - Iritabilitas - Takut - Nyeri perut - Penurunan TD dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan - Gangguan tidur - Gemetar - Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyut nadi, RR - Kesulitan bernafas - Bingung - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi	Setelah dilakukan asuhan Selama 3 x 24 jam klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: - Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas -Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas -Vital sign dalam batas normal -Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan	1.Gunakan pendekatan yang menenangkan 2.Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien 3.Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur 4.Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut 5.Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 6.Libatkan keluarga untuk mendampingi klien 7.Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi 8.Dengarkan dengan penuh perhatian 9.Identifikasi tingkat kecemasan 10.Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan 11.Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi	R/ memberikan pasien rasa aman dan nyaman sehingga pasien lebih kooperatif R/ mengurangi kecemasan pasn r/ memberikan rasa aman R/ mengurangi kecemasan
	Risiko terjadi infeksi berhubungan dengan tindakan kuretase Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Penyakit kronik - Imunosupresi - Malnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: -Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi -Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi -Jumlah leukosit dalam batas normal -Menunjukkan perilaku hidup sehat -Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal	1.Pertahankan teknik aseptif 2.Batasi pengunjung bila perlu 3.Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 4.Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung 5.Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum 6.Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing 7.Tingkatkan intake nutrisi 8.Berikan terapi antibiotik 9.Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal 10.Pertahankan teknik isolasi k/p 11.Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase 12.Monitor adanya luka 13.Dorong masukan cairan 14.Dorong istirahat 15.Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi 16.Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam	R/ mencegah terjadinya infeksi nosokomial R/ jika pengunjung yang terlalu banyak dapat menjadi hospes dari beberapa bakteri dan bisa di transfer pada pasien R/ menurunkan infewksi kandung kemih R/ nutrisi yang adekuat dapat membantu pengembalian sistem pertahanan tubuh R/ mencegah mikroorganisme invasi ke dalam tubuh R/ mengetahui ada tidaknya infeksi terjadi

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Persalinan tidak selalu berjalan lancar, terkadang ada kelambatan dan kesulitan yang dinamakan distosia.Salah satu penyebab distosia itu adalah kelainan pada jalan lahir.Kelainan jalan lahir dapat terjadi di vulva, vagina, serviks dan uterus.Peran bidan dalam mengangani kasus ini adalah dengan kolaborasi dan rujukan ke tempat pelayanan kesehatan yang memilki fasilitas yang lengkap.

3. 2 Saran

Peran bidan dalam menangani kelainan jalan lahir hendaknya dapat dideteksi secara dini melalui ANC yang berkualitas sehingga tidak ada keterlambatan dalam merujuk. Dengan adanya ketepatan penanganan bidan yang segera dan sesuai dengan kewenangan bidan, diharapkan akan menurunkan angka kematian ibu dan bayi.

DAFTAR PUSTAKA

Bulechek,Gloria M, dkk. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC). United States of America: Mosby

Chandranita, ida ayu, dkk. 2009. Buku ajar patologi obstetric untuk mahasiswa kebidanan. Jakarta:EGC

Chandranita, ida ayu,  dkk. 2009. Memahami kesehatan reproduksi wanita. Jakarta:EGC

Doenges, Marilyn E dan Mary Frances Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi. Jakarta:EGC.

Farrer, Helen. 2001. Perawatan meternitas edisi II. Jakarta: EGC

Farrer, Helen. 2001. Perawatan Maternal/bayi. Jakarta : EGC

Herdman, T. Heather. 2009. NANDA International Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2009-2011. United Kingdom : Wiley-Blackwell.

Mckinney, Emily Slone, dkk. 2009. Maternal Child Nursing. Canada: Library of Congress Catologing in Publication Data

Moorhead, Sue, dkk. 2008. Nursing Outcome Classification (NOC). United States of America: Mosby

Prawirohardjo, sarwono. 1997. Ilmu kebidanan edisi 4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo

Perry, Shannon E, dkk. 2010. Maternal child nursing care edisi 4. Canada: Mosby elseveir

Stright, Barbara R. 2004. Keperawatan ibu-bayi baru lahir edisi 3. Jakarta: EGC

Mukhtar, Rustam. 2000. Perawatan Maternal. Jakarta :Bentang Pustaka.